По разным оценкам распространённость кератоконуса составляет от 50 до 200 человек на 100 тыс. населения.  Это болезнь, для которой природа не предусмотрела сценария «полечил и забыл». 90% случаев диагноза кератоконус ставится в интервале 11-40 лет, то есть заболеть может как взрослый, так и ребенок. Причиной может быть наследственность или травма, некорректное использование контактных линз или синдром ночного апноэ. Другими словами, вопрос сложный.

Содержание

• Что такое кератоконус?
• Симптомы кератоконуса.
• Причины появления кератоконуса.
• Стадии кератоконуса.
• Естественное течение и прогноз для кератоконуса
• Как ставят диагноз Кератоконус?
• Кросслинкинг роговицы при кератоконусе
• Еще 9 методов лечения кератоконуса
• Часто задаваемые вопросы о кератоконусе

Что такое кератоконус?

Кератоконус —  прогрессирующее заболевание глаз, при котором в норме округлая роговица истончается и начинает приобретать коническую форму («керато» — роговица, «конус» -коническая форма).

Точно так же, как и в объективе фотоаппарата самая сильная и важная линза находится снаружи. Роговица является наружной и самой сильной линзой оптической системы глаза. Она первой преломляет свет, в идеале должна иметь сферическую форму и одинаковую толщину. Эта биологическая линза состоит из плотно уложенных волокон белка. При кератоконусе, структура белка, а затем и структура всей роговицы нарушается. В ней появляется «слабое место», которое, под воздействием внутриглазного давления, выпячивается вперед. Что будет если в линзе фотоаппарата вдруг появится пузырь? — возникнут искажения. Если пузырь будет становится больше – искажений будет становиться все больше. Тоже самое происходит с роговицей при кератоконусе – «слабое место» становится все слабее, роговица все сильнее выпячивается вперед, зрение снижается, его все сложнее скорректировать очками и контактными линзами. Но, главное, — в отличие от объектива фотоаппарата, взять и заменить «объектив» глаза не так просто. Без лечения роговица может растянуться настолько, что (без подробностей) становится вопрос о сохранении глаза как органа. Приходится бороться и за зрение, и за глаз в целом. Задача врача и пациента – любой ценой избежать последней, но не редко необходимой меры – пересадки роговицы.

Симптомы кератоконуса

Не существует симптомов, которые могли бы помочь пациенту самостоятельно поставить себе диагноз «кератоконус». Чаще всего заболевание начинается почти незаметно, насторожить же должно следующее:

• нерегулярные блики, повышенная светочувствительность
• двоение одним глазом, появление второго «призрачного» изображения
• частое изменение параметров (цифр) астигматизма
• быстрое прогрессирование близорукости или астигматизма
• частая смена очков или контактных линз
• нерегулярное зрение (то намного лучше, то намного хуже)

Заболевание, обычно, начинается в молодом возрасте, выраженные симптомы кератоконуса появляются в основном между 20-ю и 30-ю годами жизни, однако могут проявляться как раньше, так и позже в жизни.

Заболевание всегда двустороннее (кератоконус всегда поражает оба глаза). Обычно на одном глазу симптомы выражены сильнее, чем на другом.

По мере прогрессирования болезни меняются и усугубляются аномалии рефракции (прогрессирует близорукость и   астигматизм). Усиливаются оптические искажения, снижается способность различать детали. Появляется повышенная чувствительность к свету, лишние блики, которые снижают, и без того неидеальное, зрение. Ситуация постоянно меняется, потому что «выпячивание» нестабильно. Поэтому часто пациенты с кератоконусом получают новые рецепты на очки и линзы при каждом визите к офтальмологу.

Причины появления кератоконуса

Новые исследования показывают, что ослабление ткани роговицы, которая приводит к кератоконусу, может быть вызвано дисбалансом ферментов в роговице. Этот дисбаланс делает роговицу более восприимчивой к действию свободных радикалов, которые непосредственно ослабляют роговицу. Однако, дисбаланс ферментов, можно обнаружить и в совершенно здоровых глазах.  Для возникновения кератоконуса должно быть больше одной причины. Когда говорится, что «в большинстве случаев кератоконус возникает спонтанно» имеется в виду «не удается подтвердить связь между болезнью и одним из нижеперечисленных факторов риска».

Факторы риска появления и прогрессирования кератоконуса.

• Наследственность – главный фактор риска. Если у кого-то из прямых родственников выявлен кератоконус, вероятность заболевания у всех родных возрастает. К сожалению, в прошлом этот диагноз ставили редко, так что достоверно узнать о наличие в семейной истории кератоконуса можно не больше, чем на одно или два поколения назад. Только 14% пациентов с кератоконусом знают, что у их родственников было подобное заболевание.
• Одним из факторов риска является длительное ношение неверно подобранных контактных линз, а также систематическое нарушение правил использования контактных линз.
• Частое потирание глаз (частое давление на глаза) является подтвержденным фактором риска развития кератоконуса
• Синдром ночного апноэ в сочетании с “Floppy eyelid” синдромом — это редкость. Вопрос, требующий отдельной публикации, здесь упомянут лишь для полноты описания факторов риска кератоконуса.
• Вполне вероятно,что в развитии кератоконуса играет роль естественное ультрафиолетовое излучение.Однако, значение этого фактора риска все еще продолжает обсуждаться.

Стадии кератоконуса

Стандартной и принятой повсеместно классификации кератоконуса на сегодняшний день нет. Обычно врач ставит диагноз «кератоконус» и расшифровывает симптомы. Наиболее распространённая классификация подразумевает 4 стадии:

Первая – доклинические почти бессимптомные изменения, которые можно обнаружить только при специальном обследовании

Вторая — появляются близорукость и астигматизм

Третья — значительную близорукость с астигматизмом невозможно исправить с помощью очков. Только на этой стадии появляются характерные симптомы, которые врач может заметить без специального обследования.  

Четвёртая — очень низкое зрение, изменения выражены настолько, что провести необходимое обследование становится невозможным.

Как ставят диагноз «кератоконус»?

Существует огромное количество способов выявить кератоконус, когда все симптомы уже на лицо. Квалифицированный врач может поставить диагноз даже не глядя на результаты обследований просто по внешнему виду роговицы.

Поэтому начинать следует со стандартного, но комплексного общеофтальмологического обследования. 

Однако, для раннего выявления, когда симптомы не выражены или почти не выражены, требуются дополнительные высокотехнологичные методы диагностики кератоконуса:

• Кератотопография роговицы
• Оптическая когерентная томография роговицы (ОКТ-А, ОКТ переднего отрезка глаза)

Поставить диагноз «кератоконус» и сделать прогноз позволяют так же комплексные обследования, которые проходят пациенты перед лазерной коррекцией.

Подробнее о комплексе обследований «Рефракция»

На фотографии Вы можете увидеть едва заметные складки посредине роговицы. Их нельзя увидеть невооруженным глазом, но опытный офтальмолог обязательно обратит внимание на эти изменения. Складки – признак перерастяжения роговицы в поздних стадиях кератоконуса. Дальше для этого нашего пациента все будет сложно – его ожидает пересадка роговицы. Второй глаз находится на ранней стадии. Мы не позволим ситуации ухудшится, применив ускоренный трансэпителиальный кросслинкинг. Если бы пациент обратился на два-три года раньше у него было больше шансов избежать тяжелых последствий кератоконуса на обоих глазах.

Лечение кератоконуса

Пациенту с кератоконусом и его близким очень важно понимать разницу между двумя задачами лечения:

1. Первая и самая главная – прекратить или приостановить прогрессирование самой болезни. То есть прекратить «выпячивание роговицы» вперед. Как бы цинично не прозвучало сказанное: «все равно какое зрение у пациента «сейчас», если роговица продолжает разрушаться».
2. Вторая задача – коррекция зрения, то есть исправление возникших аномалий (близорукости, астигматизма) для того, чтобы вернуть зрение при кератоконусе.

То, что помогает «улучшить зрение сегодня» — это коррекция нарушений рефракции (миопии, нерегулярного астигматизма), но это не лечение кератоконуса. И наоборот – лечение кератоконуса, направленное на предотвращение дальнейшего истончения роговицы, не всегда и совершенно необязательно приводит к улучшению зрения.

В начальной стадии кератоконуса агрессивное лечение не требуется. Применяется коррекция очками или линзами. По мере прогрессирования болезни, когда толщина роговицы начинает активно меняться, астигматизм и близорукость приобретают нерегулярный, непостоянный характер – офтальмолог обязан вмешиваться для того, чтобы остановить ухудшение ситуации.

Лечение прогрессирующего кератоконуса может включать в себя как отдельные методы, так и комбинирование различных методик. Ниже приведены 10 методов, которые доступны для людей с кератоконусом в нашей стране.

• Роговичный кросслинкинг
• Индивидуальные мягкие контактные линзы
• Жесткие контактные линзы
• Контактные линзы «Piggybacking» — одна поверх другой
• Гибридные контактные линзы
• Склеральные и полусклеральные линзы
• Протезные контактные линзы
• Роговичные импланты
• Топографически ориентированная проводниковая кератопластика
• Пересадка роговицы

Кросслинкинг роговицы при кератоконусе (роговичный кросслинкинг)

На сегодняшний день кросслинкинг роговицы является наиболее эффективным и широко распространённым методом лечения кератоконуса. Он входит во все международные стандарты. Однако, под одним и тем же названием могут проводится разные процедуры (более и менее эффективные, более и менее современные)

В Печерском офтальмологическом центре кросслинкинг проводится при помощи самого современного, автоматизированного прибора, который наряду с обычным лечением позволяет проводить трансэпителиальный и ускоренный кросслинкинг при кератоконусе и дистрофиях роговицы.

Кросслинкинг — находится на грани между хирургией и терапией.

Применяется для пациентов с:

• Кератоконусом
• Иррегулярным астигматизмом
• Поверхностными дистрофиями роговицы
• Хроническими кератитами
• Как способ повышения эффективности и устойчивости результата лазерной коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма Lasik Xtra 

Лечение проводится амбулаторно, при помощи специального прибора – «лампы Зейлера».  Именно от особенностей «лампы» зависят возможности врача при лечении кератоконуса на ранних стадиях.

Суть метода

При кератоконусе волокна роговицы находятся в дезорганизованном состоянии. Между ними много жидкости. Для того, чтобы уплотнить роговицу, уменьшить расстояние между волокнами белка, избавиться от лишней жидкости нужно пропитать ее специальным раствором рибофлавина. Затем облучить ультрафиолетовым светом, при помощи уже упомянутой лампы Зейлера. Рибофлавин в контакте с ультрафиолетом производит необходимый лечебный эффект. После процедуры, причина заболевания никуда не девается, но роговица становится плотнее, грубо говоря, возвращается в состояние на несколько лет назад.

Принципиально есть два вида вмешательства:

1. Кросслинкинг со снятием эпителия роговицы. Процедура длится до 30 минут для каждого глаза. Восстановление после вмешательства может занять до 5 дней и сопровождаться неприятными ощущениями, дискомфортом, нарушением зрения. Нельзя сказать, что это устаревшая процедура. Это проверенный десятилетиями метод, который совершенно точно работает и работает отлично.
2. Трансэпительальный кросслинкинг (кросслинкинг без снятия эпителия роговицы). Более современная процедура. Но она не обязательно позволяет достичь результата лучше, чем кросслинкинг со снятием роговицы, но с уверенностью можно сказать о существенных преимуществах для пациента.

Трансэпителиальный кросслинкинг —  преимущества для пациента:

• Ускоренный кросслинкинг. — вместо 30-ти минутной процедуры для каждого глаза – 5-10 минут.
• Минимальный дискомфорт и сокращенный период восстановления.
• Потенциально лучший эффект за счёт сокращения длительности вмешательства, возможности более точного дозирования лечения и, конечно, из-за отсутствия повреждений роговицы во время процедуры.

Важно: Возможно не все перечисленные методы лечения доступны в Вашем городе, некоторые не доступны в Украине. Мы приводим полный перечень возможностей для коррекции и лечения кератоконуса, которые существуют сегодня в Мире.

Индивидуальные мягкие контактные линзы

В последнее время производители контактных линз с разработали специальные мягкие контактные линзы, предназначенные для коррекции кератоконуса от слабой до умеренной степени. Эти линзы изготавливаются по индивидуальному заказу на основе детальных измерений. Для многих пациентов с кератоконусом они лучше обычных газопроницаемых жестких линз и гибридных контактных линз.

Индивидуальные торические мягкие контактактые линзы для кератоконуса значительно дороже, в нашей стране продаются не в каждой оптике.

Газопроницаемые жесткие контактные линзы

Если очки или мягкие контактные линзы не обеспечивают должный контроль кератоконуса, то могут быть рекомендованы жесткие газопроницаемые контактные линзы. Путем простого механического давления они поддерживают роговицу снаружи, одновременно исправляя неровности, что препятствует прогрессированию кератоконуса и улучшает зрение. 

Линзы «одна поверх другой»

Если при кератоконусе жесткие контактные линзы не подходят из-за изменившейся кривизны роговицы, а мягкие линзы не позволяют добиться эффекта — некоторые специалисты могут порекомендовать ношение жесткой контактной линзы поверх мягкой. Такой подход вполне имеет право на жизнь и действительно может помочь. Однако, требует тщательного наблюдения и высокой квалификации врача. Так как в результате ношения двух, по отдельности безупречных, линз вместе могут возникнуть проблемы с питанием и доставкой кислорода к роговице.

Гибридные контактные линзы

Гибридные контактные линзы сочетают в себе свойства мягкой и жесткой линзы. У них есть жесткий проницаемый для кислорода прочный центр и мягкая периферийная «юбка». Эти линзы разработаны специально для кератоконуса.

Склеральные и полусклеральные контактные линзы

Это газопроницаемые жесткие контактные линзы большого диаметра — достаточно большие, чтобы периферия и край линзы опирались на склеру (белую часть глаза). Склеральные линзы покрывают большую часть склеры, тогда как полусклеральные линзы покрывают меньшую площадь.

Поскольку центр таких линз не оказывает давления на конусообразную поверхность глаза при кератоконусе, обеспечивается более удобная посадка. Они также устойчивее, чем обычные газопроницаемые жесткие линзы, меньше или совсем не поддаются смещению при моргании.

«Протезные линзы»

Усовершенствованные склеральные жесткие контактные линзы, изготавливаемые по индивидуальному заказу. Как протез они учитывают не только форму роговицы, но и форму глаза вокруг, что обеспечивает более точную усадку и стабильность положения линз.

Роговичные импланты

Это специальные синтетические импланты, которые размещаются внутри, между слоями роговицы. Импланты делают поверхность роговицы более плоской, укрепляют и стабилизирую строму роговицы. Их назначают, когда контактная коррекция уже не приносит результата. Установка имплантов производится хирургическим способом, часто сочетается с кросслинкингом роговицы, выполняется в поздних стадиях. Операция помогает отложить, но не отменить пересадку роговицы.

Трансплантация роговицы (пересадка роговицы)

Последнее средство лечения кератоконуса – пересадка роговицы. Из публикаций наших западных коллег может сложится впечатление, что это легкая прогулка, которая всегда дает позитивный результат. Однако это не так. Не всегда. Пересадка роговицы, то что врачи не хотят делать. Она выполняется только в крайнем случае, когда вопрос уже не в зрении, а в необходимости сохранения глаза как органа.